Therapie wirkt — der Streit geht darum, warum

Der Vogel stammt aus Alice im Wunderland: Nach einem Rennen ohne Regeln und ohne Ziellinie verkündet der Dodo, alle hätten gewonnen und alle verdienten Preise. Saul Rosenzweig lieh sich die Szene 1936 für eine damals ketzerische Vermutung — die konkurrierenden Therapieschulen wirkten womöglich alle, und zwar aus Gründen, die keine von ihnen in ihrer Theorie führte. Es war eine Randbemerkung von vier Seiten. Sie wurde zur zähesten Hypothese der Psychotherapieforschung.

Dass die Frage überhaupt entscheidbar wurde, verdankt sie den Werkzeugen, die dieses Archiv in der Beck-Akte beschreibt: Erst Maß und Manual machten Verfahren vergleichbar. Vorher stritten Schulen über Deutungen, danach über Effektstärken.

Was die Metaanalysen fanden

Als Lester Luborsky und Kollegen 1975 rund hundert Vergleichsstudien zusammentrugen, fanden sie Rosenzweigs Muster: kaum belastbare Unterschiede zwischen den Verfahren. Zwei Jahre später legten Mary Lee Smith und Gene Glass die erste große Metaanalyse des Fachs vor — 375 kontrollierte Auswertungen, mittlere Effektstärke 0,68. Dem behandelten Durchschnittspatienten ging es damit besser als rund drei Vierteln der Unbehandelten. Auch hier: zwischen den Schulen wenig.

Die Metaanalysen seither — von Wampolds Auswertungen bis zu den Cuijpers-Reihen der Depressionstherapie — haben es im Kern bestätigt: Psychotherapie wirkt, mit mittleren Effekten und über das Behandlungsende hinaus; die Unterschiede zwischen ordentlich durchgeführten Verfahren sind klein und schrumpfen weiter, je strenger die Methodik. Die Beck-Akte dieses Archivs verzeichnet denselben Befund von der anderen Seite: Auch der Vorsprung der bestgeprüften Schule verschwindet weitgehend, sobald die Vergleichsbedingung fair ist.

Wie zäh der Befund ist, zeigt seine Karriere unter verschärften Bedingungen. Als die Vergleiche fairer wurden — gleiche Dosis, gleiche Behandlertreue, verblindete Auswerter, vorregistrierte Endpunkte —, wurde der Dodo nicht kleiner, sondern deutlicher. Bruce Wampolds Metaanalyse von 1997 beschränkte sich auf Bona-fide-Verfahren, also solche mit Theorie, Manual und überzeugten Behandlern. Die Effekte streuten homogen um null; selbst großzügig gerechnet lag die Obergrenze eines wahren Unterschieds bei etwa 0,20. Und die Kopf-an-Kopf-Studien zwischen kognitiver Therapie und psychodynamischer Kurzzeittherapie bei Depression, lange der erhoffte Entscheidungskampf, endeten wiederholt in Nichtunterlegenheit. Die größte davon, ein niederländischer Versuch mit 341 Patienten, sah keinen Unterschied auf irgendeinem Maß zu irgendeinem Zeitpunkt. Der Verdacht, all das sei nur Messunschärfe, wird mit jeder größeren Studie teurer.

Die Erklärung der Kontextualisten

Was wirkt dann? Jerome Frank hatte die Antwort 1961 in Persuasion and Healing vorformuliert, lange bevor es die Zahlen dazu gab. Heilung zwischen Menschen beruhe auf vier Dingen: einer vertrauensvollen Beziehung, einem Ort und Ritual mit Heilungserwartung, einem plausiblen Erklärungsmodell für das Leiden — und einer Prozedur, die beide Seiten für wirksam halten. Wampold hat daraus später ein Kontextmodell gebaut, das den Verfahren die Rolle von Gefäßen zuweist.

Die stabilsten Prädiktoren der Ergebnisforschung passen dazu. Die Qualität der Arbeitsbeziehung sagt den Erfolg verlässlicher vorher als die Schulzugehörigkeit — eine Sammelauswertung von 295 Studien mit über 30.000 Patienten fand den Zusammenhang durchgängig. Und die Unterschiede zwischen einzelnen Therapeuten sind größer als die zwischen Verfahren. Eine systematische Übersicht über 20 Studien schätzt den Anteil der Ergebnisvarianz, der auf den einzelnen Behandler entfällt, im gewichteten Mittel auf rund 5 Prozent. Zwischen den Studien streut dieser Anteil allerdings erheblich, von 0,2 bis 29 Prozent. Fünf Prozent klingen wenig, sind aber deutlich mehr, als die Wahl des Verfahrens erklärt.

Rogers' Akte liest sich rückblickend wie das Drehbuch dieser Literatur — Wärme, Echtheit, genaues Zuhören als notwendige Bedingungen. Und selbst die Allegiance-Verzerrung, dass Verfahren in den Händen ihrer Anhänger besser abschneiden, ist ein gemeinsamer Faktor im Forscherkittel: Überzeugung wirkt, auch die des Untersuchers.

Der Einspruch: wo Verfahren doch entscheiden

Der Dodo hat ernstzunehmende Gegner, und ihr stärkstes Argument ist die Auflösung. Gemittelt über „Psychotherapie“ und „Störung“ verschwinden Unterschiede, die auf Störungsebene existieren. Bei spezifischen Angststörungen schlägt Exposition zuverlässig Verfahren ohne Exposition; bei Zwang ist Expositions- und Reaktionsverhinderung überlegen; für chronische Albträume, Panik und PTBS existieren spezifische Protokolle mit Vorsprung. Der Dodo, sagen die Kritiker, sei ein Artefakt der Vogelperspektive — wer alles mittelt, findet nichts, wie einer, der Antibiotika und Schmerzmittel „im Mittel“ vergleicht.

Dazu kommt die Publikationsseite. Ein Teil der Gleichheitsbefunde beruht auf Studien, die zu klein sind, um Unterschiede überhaupt finden zu können — Abwesenheit von Evidenz, als Evidenz der Abwesenheit verbucht. Ein nichtsignifikanter Unterschied zwischen zwei Gruppen von je 20 Patienten sagt über Gleichheit nichts.

Es gibt auch direkte Gegenbefunde. David Tolins Metaanalyse von 2010 sah die kognitive Verhaltenstherapie bei Angst und Depression den Vergleichsverfahren überlegen, besonders der psychodynamischen Therapie. Drei Jahre später rechnete eine Gruppe um Timothy Baardseth dieselben Studien neu und ließ nur Bona-fide-Vergleiche zu — der Vorsprung verschwand. Der Streit läuft, wie so oft, über die Einschlusskriterien: Wer eine Kontrollbedingung zulässt, die niemand ernsthaft für wirksam hält, misst nicht zwei Therapien, sondern eine Therapie und eine Wartezeit mit Gesprächsangebot.

Die redliche Zwischenbilanz hat deshalb zwei Etagen. Auf der Störungsebene gibt es echte Spezifika, konzentriert dort, wo ein Verfahren einen klaren Wirkmechanismus bedient — Exposition gegen Vermeidung ist das Musterbeispiel. Auf der Ebene der breiten Diagnosen, Depression voran, trägt der Dodo bis heute: Dort entscheiden Allianz, Passung, Erwartung und Therapeut mehr als das Etikett. Beide Etagen zugleich zu denken ist unbequem und korrekt; die Lager dieser Debatte haben sich jahrzehntelang je eine Etage ausgesucht.

Warum die Debatte produktiv war

Man kann die Dodo-Debatte als Patt erzählen. Genauer ist: Sie hat beide Seiten gezwungen, besser zu werden.

Der Spezifitäts-Seite verdankt das Fach Manuale, Kontrollbedingungen, Mechanismusforschung — und die Zerlegungsstudien, die einzelne Bestandteile eines Verfahrens gegeneinander laufen lassen. Die berühmteste stammt von Neil Jacobson und Kollegen: 1996 verteilten sie 150 depressive Patienten zufällig auf drei Bedingungen — nur die Verhaltensaktivierung aus der kognitiven Therapie, diese plus die Arbeit an automatischen Gedanken, oder die vollständige kognitive Therapie. Die vollständige Behandlung brachte weder am Ende noch nach sechs Monaten bessere Ergebnisse als ihre Bestandteile. Sie veränderte negative Gedanken auch nicht stärker — obwohl genau das ihr Wirkmechanismus sein sollte. Eine größere Nachfolgestudie um Sona Dimidjian bestätigte 2006 die Kraft der Verhaltensaktivierung. Ein Befund, der wiederum die Revision der Hilflosigkeitstheorie stützt, wie dieses Journal an anderer Stelle erzählt.

Der Kontext-Seite verdankt das Fach die Allianzforschung, das Routine-Monitoring — Ergebnisse messen, statt sie anzunehmen — und die Erkenntnis, dass Therapeutenauswahl und -training mehr Hebel haben als der nächste Schulenstreit.

Auch die Ökonomie des Streits gehört erzählt. Schulen sind nicht nur Theorien, sondern Ausbildungsinstitute, Zertifikate und Märkte; ein Befund, nach dem das Etikett wenig entscheidet, bedroht Geschäftsmodelle, und die Heftigkeit mancher Erwiderungen wird erst vor diesem Hintergrund verständlich. Umgekehrt hat die Common-Factors-Seite ihre eigene Versuchung: Wer alles auf die Beziehung schiebt, erspart sich die Mühe der Spezifika — und den Patienten mit Zwangsstörung, der von Exposition profitiert hätte, kann das real etwas kosten.

Was bleibt

Gesichert ist zweierlei. Psychotherapie wirkt, seit Smith und Glass in belastbaren Größenordnungen beziffert. Und zwischen ordentlich durchgeführten Verfahren, die man fair gegeneinander laufen lässt, sind die Unterschiede bei breiten Diagnosen so klein, dass sie für die Behandlungsentscheidung selten ausschlaggebend sind. Ebenso gesichert ist die Gegenseite dieser Münze. Wo ein Verfahren einen bestimmten Mechanismus bedient — Exposition gegen Vermeidung —, ist es den Verfahren ohne diesen Mechanismus überlegen. Dass dieser Vorsprung im Gesamtmittel verschwindet, ist ein Rechenartefakt und kein Befund.

Strittig bleibt der Zwischenbereich: wie viele solcher Spezifika es gibt, wie groß sie sind und ob sie sich, streng genug geprüft, halten. Genau dort verläuft die Front zwischen Tolin und Baardseth, und sie ist nicht entschieden.

Woran man das im eigenen Fall erkennt: Die Frage „Welche Therapieform ist die beste?“ ist bei einer breiten Diagnose fast immer die falsche. Die besseren lauten, ob es eine spezifische Störung mit erprobtem Protokoll ist, ob die Person gegenüber tragfähig wirkt, ob nach einigen Sitzungen etwas messbar besser wird — und ob jemand hinsieht, wenn nicht. Frankls Ordner steht am Ende dieser Geschichte wie eine Fußnote mit Fernwirkung: Sein Beharren darauf, dass Menschen ein Erklärungsmodell und einen Sinnrahmen brauchen, um Leiden zu tragen, ist von der Common-Factors-Forschung in nüchterner Sprache eingeholt worden. Der Dodo ist kein Ärgernis, sondern ein Befund über die Natur des Helfens. Dass die Gefäße bei manchen Leiden verschieden gut dosieren, widerlegt ihn nicht. Es macht die Rennstrecke nur an einigen Stellen wieder zu einem Rennen mit Ziellinie.